Этиология и патогенез хронического калькулезного холецистита

Этиология и патогенез хронического калькулезного холецистита

Основной диагноз: Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения

Сопутствующие заболевания: ХИБС: ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты. Хронический смешанный гастрит.

Данный диагноз поставлен на основании:

Жалоб на периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, поясницу появляющиеся через 30-40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы; тошноту, возникающую при погрешности в диете, горечь во рту; чувство тяжести в правом подреберье.

Anamnesis morbi Считает себя больной с 2013 года, когда впервые появились интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, появляющиеся обычно в связи с приемом жирной, острой пищи, сопровождающиеся горечью во рту, тяжесть в правом подреберье. Обратилась в больницу по месту жительства. При амбулаторном обследовании выявлены конкременты в полости желчного пузыря, поставлен диагноз Хронический калькулезный холецистит. От оперативного лечения больная отказалась. Лечение проводилось консервативное амбулаторно, наступило улучшения состояния, боли уменьшились, чувство тяжести исчезло. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной, жирной, острой пищи. Боли, в период с 2013 г. по февраль 2015 г. Не беспокоили. В последний месяц боли возобновились, частота и интенсивность их увеличилась.

Anamnesis vitae работала в столовой в течении 27 лет; отмечает употребление жирной, жареной пищи.

Status praesens язык обложен белым налетом; поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен в размерах и незначительно уплотнен; при глубокой пальпации в области желчного пузыря определяется точка наибольшей болезненности живота.

Дополнительные методы исследования 20. 03. 2015общий анализ крови

Лейкоциты 9,41 х10*9/л

13.03.2015 биохимия крови

Общий холестерин 6,8

Желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле, размерами 5,7х3,0 см. в просвете пузыря определяются множественные конкременты, размерами от 0,5 см до 1,0 см. стенка пузыря утолщена, уплотнена, размером до 0,4 см. ОПП шириной до 0,6 см. Холедох имеет диаметр 0,6 см, без дефектов наполнения.

17.02.2015 Цитологическое исследование

Пласты цилиндрического эпителия с пролиферацией Helicobacter Pylori 1-2 степени обсеменения.

16.02.2015 ФГДС хронический гастрит смешанный тип.

Обменные нарушения в миокарде.

Калькулезный холецистит (синоним — желчекаменная болезнь, cholelithiasis)

— заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).

Выделяют следующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитию калькулезного холецистита:

1. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирус гепатита), токсической или аллергической этиологии.

3. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме.

4. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией.

5. Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным).

6. Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития.

7. Паренхиматозные заболевания печени.

В патогенезе камнеобразования имеют значение три основных фактора: перенасыщение желчи холестерином, усиленная нуклеация и снижение сократительной способности желчного пузыря.

Перенасыщение желчи холестерином

При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в растворенном состоянии в желчи благодаря ее мицеллярному строению и наличию желчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел растворимости холестерина. Состав желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в исследуемой крови, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок.

Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином. Секреция желчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их все же недостаточна для удержания холестерина в растворенном состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и ее избытку, количество же желчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Следствием этой диспропорции и является перенасыщение желчи холестерином у тучных людей.

Гиперхолестеринемию также наблюдают у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, гипотиреозом, подагрой, циррозом печени, перенесших инфекционно-паразитарные заболевания и др. Повышает вероятность возникновения холелитиаза прием пероральных контрацептивов.

Читайте также:  Ощущение пульсации в

Первый этап образования камней в перенасыщенной холестерином желчи — нуклеация — конденсационный и агрегационный процесс, при котором в желчи образуются все увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов — муцингликопротеиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке желчного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, перенасыщенные холестерином, представляющие собой суспензию жидких кристаллов. Со временем, при снижении сократительной способности желчного пузыря, из везикул образуются твердые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция. Карбонат кальция, билирубинат кальция и фосфат кальция могут также служить начальными ядрами кристаллизации холестерина.

Снижение сократительной способности желчного пузыря

Наличие желчного пузыря с нарушенной сократительной способностью (отстойника желчи) — предрасполагающий фактор для застоя желчи и камнеобразования, поскольку небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током желчи в кишечник, до того как они трансформируются в конкременты.

Нарушение координированной работы сфинктеров вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря. При гипертонических дискинезиях происходит повышение тонуса сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и желчном пузыре. Повышение давления связано с поступлением в протоки и желчный пузырь желчи и панкреатического сока, при этом последний может обусловливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что также вызывает застойные явления в пузыре. При гипотонических (атонических) дискинезиях происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки (возникает инфицирование протоков). На фоне атонии и плохого опорожнения в желчном пузыре развиваются застойные явления и воспалительный процесс. Таким образом, нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков является необходимым фактором для камнеобразования в концентрированной желчи.

В клинической картине больной можно проследить определенные этиопатогенетические факторы. К производящим факторам, можно отнести холестаз (желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле), алиментарный фактор (работала в столовой в течении 27 лет; отмечает употребление жирной, жареной пищи).

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Образованию камней в желчном пузыре способствуют нарушение липидного и пигментного обменов, застой желчи в пузыре и воспалительные изменения стенки желчного пузыря.

Классификация хронического холецистита: 1) первичный, 2) резидуальный (после перенесенного острого воспаления), 3) рецидивирующий.

Хронический холецистит может быть калькулезным или бескаменным. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) холецистит развивается при наличии в желчном пузыре камней, т.е. является калькулезным.

Этиология и патогенез. Понятие хронического калькулезного холецистита тесно связано с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). О желчнокаменной болезни говорят, когда в желчном пузыре или протоках обнаруживают камни. Образование камней происходит в желчном пузыре в результате изменения состава желчи на фоне обменных нарушений. Имеющиеся в желчи холестерин, билирубин и соли кальция выпадают в осадок, и эти плотные частички, постепенно увеличиваясь, и образуют конкременты. Камни в желчном пузыре находят у 15-20% населения, однако далеко не у всех они себя как-то проявляют. Желчнокаменная болезнь может протекать в разных вариантах: бессимптомного камненосительства, хронического калькулезного холецистита, острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза (камней общего желчного протока).

Хронический холецистит может развиться после перенесенного острого холецистита (резидуальный), может с самого начала на фоне камненосительства проявить себя болями в правом подреберье (первичный), а может давать многократные обострения процесса, протекающие по типу острого холецистита, сменяющиеся ремиссиями (рецидивирующий).

Жалобы зависят от выраженности воспалительного процесса желчного пузыря и наличия осложнений (обтурационная желтуха, хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, хронический гепатит, водянка, хроническая эмпиема желчного пузыря). Вне обострения жалобы скудные — горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье, а в ряде случаев могут и вовсе отсутствовать. В стадии обострения больные жалуются на боли в правом подреберье разной интенсивности. Боли локализуются в проекции желчного пузыря, иногда — в эпигастральной области, ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, в правую подлопаточную и надключичную область, правую половину шеи. Боли могут также иррадиировать в поясницу (при сопутствующем хроническом панкреатите). Необходимо выяснить, нет ли у больного диспепсических явлений (горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота). Часто наблюдаются запоры, реже – поносы. Если холецистит осложняется обтурационной желтухой, появляются жалобы на пожелтение кожи и склер глаз, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Читайте также:  Отходняки от амфетамина

Анамнез. Большинство больных хроническим холециститом хорошо информировано о своей болезни, ранее неоднократно переносили острый холецистит или приступы острых болей в правом подреберье по типу печеночной колики. Часто они бывают осведомлены о наличии у них камней в желчном пузыре, выявленных ранее при ультразвуковом исследовании. В большинстве случаев они, боясь операции, длительно и безуспешно лечатся консервативно, и, в конце концов, обращаются за хирургической помощью. При расспросе необходимо выяснить, что вызвало обострение заболевания (употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя), как часто отмечаются обострения, что помогает в этот период, проходил ли больной обследование гепатобилиарной системы раньше и т.д. Важна информация о том, сопровождались ли ранее приступы болей в правом подреберье пожелтением кожи и склер, потемнением мочи, что может указывать на затрудненный отток желчи в двенадцатиперстную кишку за счет наличия камней в общем желчном протоке.

Обследование больного. Состояние больных удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычно физиологической окраски, но могут быть иктеричными при осложнении холецистита обтурационной желтухой. Больные хроническим калькулезным холециститом – это чаще всего пожилые женщины, ск쮬онные к полноте. Нередко можно у них обнаружить ксантоматоз век (желтоватые пятна на верхних веках в области внутреннего угла глазной щели). Пульс и артериальное давление (АД) обычно в норме, но нередко АД бывает повышенным из-за сопутствующей гипертонической болезни. При обострении воспалительного процесса наблюдается умеренная тахикардия. Язык остается влажным, нередко обложен белым налетом. При осмотре живота изредка удается обнаружить выбухание в правом подреберье (при водянке желчного пузыря). Живот обычно равномерно участвует в акте дыхания. Перкуссия и поверхностная пальпация живота не выявляют особых признаков. При глубокой пальпации могут выявляться симптомы, характерные для острого холецистита, но они будут менее ярко выражены. В частности, определяется болезненность при надавливании в точке Кера (расположенной на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги). После прекращения приступа болей симптомы заболевания быстро идут на убыль. Температура тела вне обострения процесса нормальная, при обострении – может быть субфебрильной.

Возможно несколько форм клинического течения хронического холецистита.

1. Латентная форма. Это период бессимптомного течения желчнокаменной болезни. Он может длиться неопределенно долго.

2. Диспепсическая хроническая форма. Симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

3. Болевая хроническая форма. Симптомы: боли в эпигастральной области и правом подреберье в проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, слабость, недомогание, раздражительность.

4. Желчная (печеночная) колика и хроническая рецидивирующая форма. Она проявляется внезапно возникающим приступом резких болей в правом подреберье и в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями. Выявляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи. Болевая точка Боаса – болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка. Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги. Симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

5. Стенокардическая форма — у пожилых людей с ИБС. Симптоматика при этом напоминает стенокардию.

Диагностика. Общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево. Общий анализ мочи чаще всего в норме, но может выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой).

1) УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса — более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи.

2) Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней.

Читайте также:  Глаз видит как в тумане что это

3) Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени. Но применяются они при заболеваниях желчного пузыря редко в связи с большей доступностью и достаточной инфоративностью УЗИ.

4) Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь». Информативность этих методов невелика и в настоящее время они используются редко.

Лечение. Основным эффективным методом лечения хронического калькулезного холецистита является хирургический – удаление желчного пузыря, операция холецистэктомия. Попытки растворить камни желчного пузыря путем приема лекарств (хенодезоксихолевой кислоты) часто оказываются неэффективными или дают нестойкий эффект. Дробление камней в просвете желчного пузыря с помощью ультразвуковой дистанционной литотрипсии с последующим выведением осколков этих камней через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку возможно у небольшого количества больных и тоже дает нестойкий эффект. В желчном пузыре вновь образуются камни, и снова появляются симптомы хронического холецистита. Хирургическое удаление желчного пузыря эффективно решает проблему. В настоящее время «золотым стандартом» лечения хронического холецистита является лапароскоп퐵ческая холецистэктомия, когда через 4 прокола брюшной стенки удаляется больной желчный пузырь.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Главное меню

Вход на сайт

Сейчас на сайте

Пользователей онлайн: 0.

Реклама

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ

Холецистит хронический калькулезный — полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся камнеобразованием в нем.

Этиология, патогенез

Калькулезный холецистит вызывают те же причины, что и желчно-каменную болезнь: обменные нарушения, избыток жиров в питании, нерегулярное питание, гиподинамия, предрасполагающим фактором является беременность. Кроме того, имеют место все этиологические факторы, вызывающие бескаменный холецистит.
Желчные камни возникают из-за осаждения и кристаллизации основных составляющих желчи. Это происходит при наличии дискринии (изменения состава желчи), воспаления, застоя желчи. Наиболее часто камни образуются в желчном пузыре. Они бывают однородными (холестериновые, билирубиновые, известковые), смешанными — 80 % всех камней (органическое ядро и периферические холестериновые, пигментные, известковые слои) и сложными, наиболее характерными для воспалительных процессов в желчных путях. Они составляют до 10% всех камней, ядро их содержит холестерин, а оболочка носит смешанный характер (холестерин, билирубин, соли кальция). В результате камнеобразования постоянно возникают микротравмы стенки желчного пузыря и стойкое нарушение его моторной функции, что усугубляет воспалительный процесс.

Клиническая картина

Типичным проявлением калькулезного холецистита является приступ желчной колики, однако заболевание может протекать и без нее. В фазе обострения могут развиваться интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, правое плечо, шею и сопровождающиеся рвотой, го-речью, сухостью во рту, кожным зудом, ознобами, повышением температуры тела. У ряда больных возможно появление желтухи. Пальпаторно определяются напряжение и резкая болезненность в правом подреберье в проекции желчного пузыря. Отмечаются положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, болезненность в точке Мюсси, точке Мак-Кензи.

Диагностика, дифференциальная диагностика

Помимо клинических данных, важны результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющие установить точный диагноз. В ОАК — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. Биохимия крови: повышение содержания прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией. В ОАМ может отмечаться положительная реакция на билирубин. Исследование желчи: повышение удельного веса, микролиты, «песок», кристаллы холестерина, билирубината кальция, лейкоциты в большом количестве. Холецистография и УЗИ желчного пузыря выявляют камни на фоне воспалительных изменении пузырной стенки.
Дифференцировать калькулезный хронический холецистит следует с некалькулезным холециститом, острым холециститом, панкреатитом, острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Лечение

Радикальным средством является холецистэктомия. Разработаны методики эндоскопического удаления желчных камней, а также эндоскопической лазеролитотрипсии, ударно-волновой литотрипсии. Основу консервативного лечения составляет диетотерапия — стол № 5 с индивидуальными вариациями, исключением острой, жирной, жареной пищ». Применяют средства, нормализующие тонус сфинктеров желчных протоков (нитроглицерин, дебридат, ношпа, гепатофальк), адсорбенты желчных кислот (колестирамин), уменьшающие воспаление слизистой оболочки (де-нол, викаир, вентер и т. д.), подавляющие активность патологической микробной флоры (фуразолидон, бисептол, эритромицин).

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector