Пальпация печени и желчного пузыря

Пальпация печени и желчного пузыря

Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее пол-

ную информацию о физическом состоянии этих органов:

локализации;

величине;

форме;

Рис. 431.Перкуссия желчного пузыря.

Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка горизонтально, средина фаланги должна находиться у наружного края прямой мышцы. Пузырь локализуется в области пересечения края реберной дуги и наружного края прямой мышцы.

характере поверхности;

характере края печени;

чувствительности;

смещаемости.

Каждый раз после пальпации печени и желчного пузыря врач должен дать им характеристику по представленной выше схеме.

Сложности пальпации печени и желчного пузыря заключаются в том, что большая часть этих органов лежит глубоко в подреберье и пальпации доступны лишь небольшие их участки:

• передняя поверхность левой доли печени;

• передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии;

• частично нижняя поверхность правой доли печени;

• дно желчного пузыря.

Однако часто из-за значительной толщины передней брюшной стенки, напряжения ее мышц переднюю поверхность левой доли печени и нижний ее край пропальпировать не удается и врачу приходится судить о состоянии печени, ориентируясь лишь на пальпацию ее нижнего края у реберной дуги по срединно-ключичной линии. Только при слабой брюшной стенке, пониженном питании, опущении и увеличении печени и желчного пузыря информация может быть достаточно полной.

Пальпация печени и желчного пузыря проводится по принципам глубокой пальпации органов брюшной полости(рис. 432). Пациент обычно находится в горизонтальном положении, реже исследование проводится в вертикальном положении, лежа на левом боку и сидя.

Обратите внимание на положение рук врача. Левая рука охватывает и сжимает реберную дугу, ограничивая ее движение во время вдоха, чем способствует большему смещению печени вниз. Пальцы правой руки устанавливаются параллельно краю печени, рука лежит на животе, наискось, ладонь располагается над пупком.

Рис. 432.Бимануальная пальпация печени

Особенностью прощупывания печени в положении лежа является то, что мышцы живота должны бытьмаксимально расслаблены,плечи слегка прижаты к грудной клетке, предплечья и кисти уложены на грудь. Смысл такого положения рук заключается в том, чтобы существенно ограничить верхне-реберное дыхание и усилить диафрагмальное.Этим достигается максимальное смещение печени вниз при глубоком вдохе, выход ее из подреберья и большая доступность исследованию.

Дополнительным в пальпации печени является участие левой руки врача.Кисть левой руки укладывается на правую поясничную область от уровня последних двух ребер перпендикулярно позвоночнику и максимально погружается в нее,что приводит к значительному смещению задней брюшной стенки вперед. Большой палец этой же руки устанавливается на край реберной дуги спереди.Таким образом создаются условия существенного уменьшения задне-бокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению при глубоком вдохе и способствует большей смещаемости печени вниз из подреберья.

Ладонь правой руки врача кладется плашмя на живот в правом подреберье с вытянутыми четырьмя пальцами и слегка согнутым средним пальцем так, чтобы концы пальцев находились на одной линии параллельно предполагаемому или уже известному по перкуссии нижнему краю печени.Кончики пальцев необходимо расположить на 1-2 см ниже края печени (реберной дуги) по срединно-ключичной линии и сделать небольшую кожную складку, сместив кожу вниз.

После установки рук пациенту предлагается делать вдохи и выдохи среднейглубины, во время каждого выдохапальцы постепенно и осторожно (не грубо) погружаются в глубину правого подреберья (вниз и вперед под печень). Надо обращать внимание на то, чтобы во время вдоха пальцы оставались погруженными,оказывая сопротивление поднимающейся брюшной стенке. Обычно бывает достаточно 2-3 дьжательньгх циклов.

Глубина погружения пальцев будет зависеть от сопротивления брюшной стенки пациента и его ощущений,при появлении умеренной боли исследование прекращается.Необходимо первое погружение пальцев делать неглубоким (около 2 см), учитывая то, что край печени лежит поверхностно сразу за брюшной стенкой.

После вхождения пальцев в брюшную полость исследуемому предлагается сделать спокойный, но глубокий вдох животом.При этом печень опускается и передне-нижний край печени по-

падает в искусственный карман (дубликатура брюшной стенки), образовавшийся при вдавлении брюшной стенки пальцами врача. На высоте вдоха при неглубоком погружении пальцев край печени выскальзывает из кармана и обходит пальцы. При глубоком погружении врач делает движение кончиками пальцев вверх к реберной дуге, скользя по нижней поверхности печени, а потом и по ее краю.

Пальпаторный прием повторяется несколько раз, степень погружения пальцев в глубину подреберья постепенно увеличивается. В дальнейшем аналогичное исследование проводится со смещением пальпирующей руки врача вправо и влево от срединно-ключичной линии. По возможности надо исследовать край печени на всем протяжении от правой до левой реберной дуги.

Если пальпация не удается, край печени не улавливается, надо поменять положение пальцев, сместив их несколько вниз или вверх.

Описанным способом печень можно пропальпировать у большинства здоровых людей (до 88% у молодых). Не удается ее пропальпировать по следующим причинам:

• мощное развитие мускулатуры брюшной стенки;

• сопротивление исследуемого пальпации;

• разворот печени назад вокруг фронтальной оси (краевое положение — нижний край печени отодвигается вверх, а верхний — назад и вниз);

Читайте также:  Стригущий лишай заразен или нет

• скопление вздутых петель кишечника между брюшной стенкой и передней поверхностью печени, что оттесняет печень назад. Чаще всего край нормальной печени пальпаторно определяется

у края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а на высоте вдоха он опускается на 1-2 см ниже края ребер.По другим вертикальным линиям, особенно по правой парастернальной и передней срединной,печень чаще не пальпируется из-за напряженных прямых мышц.По правой передней подмышечной линии нормальная печень также не пальпируется, но из-за глубины расположения под реберной дугой.

Если брюшная стенка не оказывает сильного сопротивления и нет ожирения, вздутия живота, а печень не пальпируется (это обычно сочетается со значительным уменьшением печеночной тупости), можно применить метод прощупывания печени в вертикальном положении или в положении исследуемого на левом боку. Принцип пальпации тот же. Пальпация стоя проводится

с некоторым наклоном исследуемого вперед, что способствует расслаблению мышц живота и опущению печени на 1-2 см.

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя(рис. 433). Этот способ не описан в учебниках, однако, он обладает рядом достоинств. Он удобен, прост, нередко более информативен, чем классическая пальпация в положении пациента лежа.

Исследуемый сидит на жесткой кушетке или стуле, несколько наклонившись вперед и упершись руками в ее край. Этим достигается расслабление мышц живота. Наклон может меняться, дыхательные движения совершаются животом.

Врач, располагаясь спереди и справа от пациента, левой рукой удерживает его за плечо, меняя наклон туловища до максимального расслабления мышц живота. Правая рука врача устанавливается у наружного края правой прямой мышцы перпендикулярно брюшной стенке, но ладонью вверх.С каждым выдохом (2-3 дыхательных цикла) пальцы, не меняя положения, погружаются вглубь подреберья вплоть до задней стенки. После этого пациента просят сделать медленный глубокий вдох. В этот момент печень опускается и ложится нижней поверхностью на ладонь, создавая идеальные условия для ощупывания.

Легким сгибанием пальцев врач делает скользящее движение

к реберной дуге (краю печени), получая при этом представление об эластичности печени, характере нижней поверхности и крае печени, их чувствительности. Последовательно перемещая руку латеральнее и медиальнее, можно получить представление о большей части нижней поверхности печени и ее крае. Иногда во время пальпации у края прямой мышцы можно пропальпировать желчный пузырь или локальную болезненность. Особенно это удается у лиц со слабой брюшной стенкой и при увеличенном желчном пузыре. При классическом способе пальпации это удается реже.

Нужно отметить, что при классическом способе пальпации печени пальцы врача касаются органа лишь

Рис. 433.Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя.

предногтевыми участками конечных фаланг и преимущественно наиболее выступающих, доступных отделов печени. При пальпации в положении сидя печень и желчный пузырь ощупываются всей поверхностью конечных фаланг, обладающих наибольшей чувствительностью, да и площадь исследования значительно больше.Эта методика нередко позволяет дифференцировать причину болей в правом подреберье — обусловлена ли она патологией печени или желчного пузыря, либо тем и другим, либо заболеванием двенадцатиперстной кишки.

Печень здорового человека при пальпации эластична, ее поверхность гладкая, ровная, край печени острый, или несколько закруглен, безболезненный,иногда при исследовании он может слегка подворачиваться.

При пальпации нижнего края печени в редких случаях удается определить две вырезки: одна локализуется справа у края прямой мышцы и соответствует местоположению желчного пузыря, другая у передней срединной линии тела.

Помимо описанных приемов пальпации печени при наличии асцита можно воспользоваться так называемой «баллотирующей» или толчкообразной пальпацией (рис. 434). Для этого врач устанавливает сжатые II, III и IV пальцы правой руки на брюшную стенку над заинтересованным участком и делает короткие, толчкообразные движения вглубь брюшной полости на глубину 3-5 см. Исследование начинают от нижней трети живота, идя вверх к печени, лучше придерживаться топографических линий.

При касании печени пальцы воспринимают плотное тело, которое легко смещается вниз, а затем всплывает подобно льдинке в воде и ударяет в пальцы.

Аналогичный прием с некоторыми особенностями можно использовать и при отсутствии асцитас целью определения края печени, особенно у людей со слабой брюшной стенкой и при увеличении печени. Для этого двумя или тремя пальцами правой руки врач делает скользящие с легкими толчками движения(можно и без них) от мечевидного отростка, от края реберной дуги вниз. Там, где есть печень — пальцы воспринимают сопротивление, где она кончается — сопротивление исчезает и пальцы легко проваливаются в глубину брюшной полости.Можно прием несколько видоизменить — идти от уровня пупка вверх. Первое сопротивление пальцам будет обусловлено краем печени.

Рис. 434.Толчкообразная пальпация печени при наличии асцита (А.Ф. Томилов, 1990).

А— исходное положение руки; Б— толчок и удар пальцев о печень (стрелками показана растекающаяся жидкость из пространства между брюшной стенкой и печенью); В— печень после удара уходит вглубь живота, жидкость вновь заполняет пространство между брюшной стенкой и печенью; Г— печень всплывает — второй удар, ощущаемый пальцами.

При перкуссии и пальпации печени иногда возникают сложности из-за ее поворота вокруг фронтальной (поперечной) оси вперед или назад (рис. 435). При повороте назад край печени уходит в подреберье, перкуторно передние размеры печени уменьшаются и она не пальпируется. При повороте вперед передний край печени опускается ниже реберной дуги при сохранении верхней границы относительной печеночной тупости на прежнем уровне. Перкуторно передние размеры печени увеличиваются и создается ложноевпечатление об ее увеличении.

Читайте также:  Расщупкина елена владимировна

Рис. 435. Схема поворота печени вокруг фронтальной оси:

А— поворот назад, Б— поворот вперед (краевое стояние печени).

Для дифференциации истинного и ложного увеличения или уменьшения размеров печени после определения передних ее размеров необходимо определить величину печеночной тупости по вертикальным топографическим линиям сзади, где в норме полоса тупости равна 4-6 см. При повороте печени вперед — полоса окажется суженой или может исчезнуть, при повороте назад — увеличивается.Для более точного определения размеров используются УЗИ печени и сканирование.

Исследование печени должно обязательно включать перкуссию с определением границ и размеров печени, затем пальпацию. Эту последовательность важно учесть потому, что возможно опущение печени, иногда ее нижний край может оказаться на уровне пупка, что при отсутствии перкуссии создает ложное представление об увеличении органа. На это особо обращал внимание Н.Д. Стражеско (рис. 436).

Методика пальпации желчного пузыря не отличается от методики подобного исследования печени, однако, более информативной, на наш взгляд, является пальпация в сидячем положении исследуемого (рис. 433).Зона прощупывания желчного пузыря — 2-3 см ниже места его проекции или несколько правее на уровне срединно-ключичной линии. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется,так как его плотность меньше плотности брюшной стенки, исследование безболезненное.

Рис. 436.Варианты положения печени в брюшной полости:

1— нормальное положение; 2— умеренное опущение печени; 3— значительное опущение.

Обратите внимание, опускается в основном правый наружный отдел печени.

Существует особая методика пальпаторного исследования желчного пузыря (рис. 437). Она состоит в том, чтолевая ладоньврача накладывается на реберную дугу исследуемого так, чтобы первая фаланга большого пальца оказалась над областью желчного пузыря, а остальные лежали на поверхности грудной стенки. На высоте вдоха большой палец

ощупывает зону расположения желчного пузыря, делая скользящее движение в разные стороны и постепенно погружаясь на 2-3 см в подреберье.

Признаки патологии, выявленные при пальпации печени:

• увеличение или уменьшение размеров печени, что оценивается по уровню стояния нижнего края печени;

• изменение характера нижнего края и передней поверхности печени;

• наличие болезненности при пальпации;

• наличие пульсации печени.

Об увеличении или уменьшении размеров печени врач судит в первую очередь по результатам перкуссии, о чем подробно было сказано выше. Однако это можно сделать и по результатам пальпации, по уровню стояния нижнего края.Как известно, верхний уровень печени обладает значительной стабильностью положения, а при изменении величины органа смещается лишь его нижняя граница.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Живот мягкий безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется.

Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (Апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не наблюдается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову — Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой брюшных областях соответственно в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 4 см, на протяжении 20 – 25 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется под нижней границей желудка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3 – 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области (на границе между средней и наружной третей пупочно-подвздошной линии) на протяжении 20 – 25 см, в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещается на 3-5 см.

Слепая кишка пальпируется в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3-4 см, безболезненного, смещается в пределах 2-3 см. При пальпации урчит.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Пальпация желудка и определение его нижней границы

Методом перкуссии, методом стетоаккустической пальпации и методом определения шума плеска (перкуторная пальпация по Образцову), методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отрицательный. Симптом Менделя (появление четкой локальной болезненности при отрывистой перкуссии в эпигастральной области) отрицательный.

Край печени пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги ( по правой среднеключичной линии, край печени мягкий, ровный, с гладкойповерхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Образцова – Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха), Захарьина (боль при поколачивании и надавливании в области проекции желчного пузыря), Василенко (боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой рёберной дуге) и Мюсси – Георгиевского (болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы) — отрицательные.

Пальпация селезёнки

Селезёнка не пальпируется

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9257 — | 7275 — или читать все.

Читайте также:  Что такое джвп диагноз у взрослого

91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Пальпация печени играет основную роль в физическом исследовании этого органа. Прощупывание печени производится по всем правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается по правую сторону от лежащего на спине с вытянутыми вдоль тела руками пациента. Необходимым условием является максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при его глубоком дыхании. Рекомендуется для большей экскурсии печени использовать давление ладони левой руки врача, расположенной на передней грудной стенке справа внизу. Пальпирующая правая рука лежит плашмя на передней брюшной стенке ниже края печени, определяемого перкуторно, при этом кончики пальцев располагаются вдоль предполагаемого нижнего края, погружаются вглубь синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.

При пальпации печени прежде всего оценивается ее нижний край — форма, плотность, наличие неровностей, чувствительность. Эти свойства можно распространить и на всю массу печени. Край нормальной печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, тонкий, безболезненный.

Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения: в этом случае будет опущена и верхняя граница печеночной тупости. Большее значение имеет, естественно, констатация увеличения печени (гепатомегалия), что наблюдается наиболее часто при застойной сердечной недостаточности, при остром и хроническом гепатите, циррозе печени. Обычно край застойной печени более закруглен и болезнен при пальпации, край цирротически измененного органа — более плотный, неровный. Надавливание на увеличенную застойную печень вызывает набухание правой яремной вены — простой, но очень важный признак выявления застоя крови по большому кругу (рефлюкс-симптом, или гепатоюгулярный рефлюкс).

Следует отметить, что при большом асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используется метод баллотирующей пальпации (симптом «плавающей льдины»), с помощью которого можно получить представление об особенностях края печени и ее поверхности.

Очень важна динамика изменений размеров печени. Быстрое увеличение обычно наблюдается при раке печени, быстрое уменьшение — при циррозах печени и острых гепатитах фульминантного течения, а также при успешном лечении застойной сердечной недостаточности.

Гепатомегалия (увеличение печени) — существенный признак поражения печени (гепатиты, циррозы печени, а также первичный рак или цирроз — рак печени). Другими причинами гепатомегалий являются застойная сердечная недостаточность, метастазы различных опухолей, поликистоз, лимфомы (прежде всего лимфогранулематоз).

Причины гепатомегалий

Венозный застой в печени:

  1. Застойная сердечная недостаточность.
  2. Констриктивный перикардит.
  3. Недостаточность трехстворчатого клапана.
  4. Обструкция печеночных вен (синдром Бадда-Киари).
  1. Вирусный гепатит (А, В, С, D, Е) и цирроз печени (В, С, D).
  2. Лептоспироз.
  3. Абсцесс печени:
  1. амебный;
  2. пиогенный.
  • Другие инфекции (туберкулез, бруцеллезшистосомоз, сифилис, эхинококкоз, актиномикоз и др.).
  • Гепатомегалия, не связанная с инфекцией:

    1. Гепатит и цирроз печени невирусной этиологии:
      • алкоголь;
      • лекарственные препараты:
      • токсины;
      • аутоиммунные нарушения;
      • неспецифический реактивный гепатит.
      • Инфильтративные процессы:
        • жировая печень, липоидозы (болезнь Гоше);
        • амилоидоз;
        • гемохроматоз;
        • болезнь Вильсона-Коновалова;
        • дефицит а1-антитрипсина;
        • гликогенозы;
        • гранулематозы (саркоидоз).

        Обструкция желчных протоков:

        1. Камни.
        2. Стриктуры общего желчного протока.
        3. Опухоли поджелудочной железы, ампулы фатерова соска, желчных протоков панкреатит.
        4. Сдавление протоков увеличенными лимфатическими узлами.
        5. Склерозирующий холангит (первичный, вторичный).
        1. Гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома.
        2. Метастазы опухолей в печень.
        3. Лейкозы, лимфомы.

        Кроме указанных причин, увеличение печени наблюдается при жировой дистрофии (чаще алкогольного или диабетического генеза), амилоидозе (особенно вторичном), альвеококкозе печени, при больших кистах и абсцессе, расположенных близко к передней поверхности органа.

        Поскольку одновременно с гепатомегалией нередко отмечается увеличение селезенки (спленомегалия), целесообразно употреблять термин «гепатолиенальный синдром».

        [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

        Причины возникновения гепатолиенального синдрома

        Вирусная инфекция; аутоиммунные нарушения; первичный склерозирующий холангит, нарушение обмена меди, железа; реже — алкогольный, первичный билиарный цирроз.

        Саркоидоз; бериллиоз; гистоплазмоз; шистосомоз.

        Истинная полицитемия (эритремия); миелофиброз; хронический миелолейкоз;

        Хронический лимфолейкоз; лимфома; лимфогранулематоз;

        Желчный пузырь становится доступным для пальпации при его значительном увеличении: при эмпиеме (гнойное воспаление), водянке, хроническом холецистите, раке. В этих случаях он может прощупываться в виде мешковидного тела плотной или эластичной консистенции в области между нижним краем печени и краем правой прямой мышцы живота. Выделяют симптом Курвуазье — растянутый желчью пузырь с нормальными эластичными стенками (при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы). Очень редко удается с помощью пальпации получить ощущение вибрации, которая передается соседним расставленным пальцам левой кисти при постукивании по одному из них.

        [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

        Ссылка на основную публикацию
        Отсутствие желчного пузыря у новорожденного
        По литературным данным, аномалии в развитии желчных путей среди пороков наблюдаются редко. В среднем на 20 000-30 000 новорожденных приходится...
        От чего растут полипы в матке
        Полипы в матке – это аномальное разрастание ткани детородного органа. Данная патология может встречаться не только у пациенток репродуктивного возраста,...
        От чего таблетки дюспаталин капсулы
        Состав Одна капсула Дюспаталина содержит 200 мг гидрохлорида мебеверина. Также в одну капсулу входят такие вспомогательные вещества: 2.9 мг триацетина;...
        Отсутствие лактобактерий в мазке
        У меня в анализах есть нарушение микрофлоры(лактобактерий нет и на их месте стафилококи).Воспаления пока нет. Врач назначила лечение-антибиотик,неотризол и линекс....
        Adblock detector